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ragade anale

Ragade Anale – Cause, Diagnosi, Sintomi e Terapia

La ragade anale  è una malattia che colpisce adulti e giovani. E’ un’ulcera della mucosa dell’ano-retto vicino all’uscita dall’ano (linea pettinata), in genere sulla linea posteriore.

La ragade anale può essere:
Acuta o Cronica

CAUSE

  • Trauma sul canale anale da parte di feci dure
  • Diarrea e acidità delle feci
  • Infezione della ghiandola criptica con ascesso (complicanza)
  • Noduli emorroidari trombizzati possono ulcerarsi e favorirne la formazione con o senza un ascesso.
  • Lo spasmo dello sfintere anale le favorisce e le mantiene. Esso si apprezza alla esplorazione digitale del retto e si documenta con la manometria anorettale, che è lo studio pressorio del canale anale. Lo spasmo sfinteriale impedisce alla ragade di guarire e la cronicizza.

I sintomi della ragade anale sono i seguenti:
Dolore (90% dei casi), urente durante la defecazione.

Sanguinamento (85%), sangue rosso vivo sulle feci o sulla carta igienica

Nel caso di ragade cronica i sintomi sono: prurito (50% dei casi) e perdita di muco (20%), disturbi della minzione come ritenzione (difficoltà ad urinare) e dolore. Può aversi anche dispareunia, cioè dolore durante il rapporto sessuale.

Nella formazione della ragade cronica, gioca un ruolo importante l’ipertono dello sfintere interno, che causa una “micro-ischemia” locale, rallentando la corretta cicatrizzazione dell’ulcerazione.Lo spasmo dello sfintere anale è apprezzabile alla esplorazione rettale, ma, nella fase acuta di malattia, è falsato dall’ipertono reattivo, dovuto alla vivissima dolorabilità, prodotta dalla manovra; anche la perdita di elasticità del canale anale, dovuta a precedenti interventi chirurgici, può rappresentare un fattore predisponente.

DIAGNOSI

Il gastroenterologo e il Proctologo potrà visualizzare la ragade retraendo delicatamente la cute perineale. Nella forma acuta è visibile una ferita  a bordi netti delimitata da cute normale. L’inserimento di un dito nell’ano (esplorazione rettale) non è possibile in fase acuta per il vivo dolore; si avverte l’ipertono sfinterico di difesa.
Nella ragade cronica è presente un nodulo sentinella (“marisca sentinella”) lungo anche 3-4 cm. in corrispondenza dell’angolo inferiore della ragade.
L’anoscopia può evidenziare un’infezione con pus alla pressione; nel 5-10% dei casi sono associati un ascesso o una fistola anale, sottocutanea, il cui orifizio esterno è vicino alla ragade.

La ragade può essere spia di una malattia sistemica infettiva come l’AIDS, la tubercolosi, la sifilide, il morbo di Crohn , la colite ulcerativa, il carcinoma del colon. E’ opportuno un controllo medico specialistico dal Gastroenterologo e l’esecuzione di esami del sangue, esame completo delle feci e colonscopia.


SINTOMI

La sintomatologia delle ragadi anali,  è caratteristica, tanto da rendere il disturbo facilmente identificabile. Il dolore associato alla defecazione è infatti particolarmente intenso, talmente fastidioso da spingere il paziente a temere il solo pensiero dell’evacuazione.

Tali ripercussioni psicologiche tendono ad indurre una stipsi secondaria o ad aggravare una stitichezza preesistente, rendendo ancor più difficile e inevitabile, l’evacuazione.

Il dolore associato alla defecazione riconosce tre momenti caratteristici: al passaggio delle feci si fa particolarmente acuto, dopodiché si attenua per qualche minuto e ricompare, con diversi gradi di intensità, nelle successive tre o quattro ore. Per descrivere tale sintomatologia si parla di “sindrome dolorosa in tre tempi della ragade“.

Se si considera la reale entità della lesione, il dolore associato alle ragadi anali è spesso spropositato. Oltre alle dimensioni, generalmente contenute, una caratteristica anatomica fondamentale delle fessurazioni è il decorso longitudinale che compare, nella stragrande maggioranza dei casi, in sede posteriore e superiore.

TERAPIA


La terapia della ragade anale  deve essere gestita dal Gastroenterologo Proctologo che valuterà i problemi della defecazione, eventuali patologie associate e predisporrà la terapia solo dopo gli accertamenti opportuni. La terapia meccanica dilatativa per periodi prolungati può dare buoni risultati. Solo casi selezionati vanno affidati al Chirurgo Proctologo.

Il primo obiettivo deve essere quello di ridurre lo sforzo evacuativo, utilizzando fibre morbide nella dieta o blandi lassativi, che richiamano acqua nell’ intestino  e riducono la durezza del materiale fecale. Nelle ragadi  che non migliorano con questi metodi e nelle forme croniche, è opportuno associare una terapia farmacologica locale, in grado di ridurre temporaneamente lo spasmo reattivo del muscolo sfintere interno e  quindi favorire la guarigione della ferita.

Tra questi medicamenti abbiamo gli unguenti a base di nitroglicerina o di ‘calcio antagonisti’, da applicare sulla cute perianale, due o tre volte al giorno, per alcune settimane, in associazione ed in concomitanza con dilatatori anali, che consentono un progressivo rilassamento muscolare. Questi dilatatori sono presidi medicali, da acquistare in farmacia, che possono essere utilizzati dai pazienti in autonomia, applicandoli nel retto,  insieme agli unguenti miorilassanti, che vanno messi sia dentro il retto che intorno al dilatatore. I dilatatori sono in pratica cilindri di plastica, riutilizzabili, che vanno tenuti in sede rettale, per 10-15 minuti, due volte al giorno, anticipatamente alla pulizia intima del paziente.

In casi selezionati, può essere utile il trattamento con la tossina botulinica, che, iniettata in loco, sotto sedazione, determina il rilasciamento prolungato sfinteriale, che consente la guarigione della lesione. Questo trattamento farmacologico prevede l’iniezione diretta della tossina botulinica nello sfintere anale, che si esegue in regime ambulatoriale iniettando 25-50 unità di tossina botulinica a livello dello sfintere interno, determina un rilasciamento temporaneo, ma prolungato, della muscolatura e consente alla ragade  di guarire senza eseguire l’intervento chirurgico di sfinterotomia.

Quando il problema non viene risolto da queste  metodiche , l’intervento chirurgico è la soluzione per la ragade cronica. Quello più utilizzato è la sfinterotomia laterale interna, che ha un successo del 98%, anche se presenta un rischio di complicanza post-operatoria di incontinenza, prevalentemente ai gas. Questo problema  è per lo più transitorio, ma è opportuno enfatizzare il concetto che tale operazione debba essere eseguita da chirurghi proctologhi esperti e dopo una corretta selezione del paziente. L’intervento può essere praticato in regime di Day -Hospital, in anestesia locale o generale. Lo sfintere anale interno viene parzialmente resecato, per ridurre lo spasmo e migliorare l’afflusso di sangue, con susseguente guarigione della ragade. Il dolore post-intervento è solitamente lieve ed inferiore al dolore causato dalla stessa ragade. Nei giorni successivi i pazienti migliorano rapidamente, fino ad un ritorno alla normalità in 7-10 giorni.

palloncino per dilatazione endoscopica

Un’altra possibilità operatoria è quella della dilatazione pneumatica endoscopica, che consiste nel dilatare, in un’unica sessione, lo sfintere, determinando una parziale rottura delle fibre dei muscoli sfinteriali, raggiungendo in tal modo, senza il taglio chirurgico, lo stesso effetto terapeutico della chirurgia, con sostanziale minor rischio di complicazioni di incontinenza post-operatoria.

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